Garantía de cobertura de salud en discapacidad ante la cuarentena

Por Martin Sabadini

Muchas son las preguntas que en estos días estamos evacuando por los miedos ante las futuras o actuales faltas de prestaciones en salud en temas de discapacidad. A modo de ejemplo, en el caso de las prestaciones que se están realizando a personas con autismo, gran parte de ellas se llevan a cabo de forma online, ya sea por video llamadas y envío de material por distintos canales (email, mensajes de WhatsApp, formación de grupos para contener a las familias). La duda que surge es: ¿estas modalidades se tomarán como prestación de salud otorgada?.

En materia de discapacidad las coberturas de salud están garantizadas no sólo por ley , sino también por la Constitución Nacional y los pactos internacionales de protección de los derechos humanos incorporados en el artículo 75 inciso 22. Dicho esto, todos sabemos que las obras sociales y las prepagas no se caracterizan por dar cumplimiento a la ley, y es así que distintas organizaciones de padres, familias y prestadores de salud solicitaron a la Superintendencia de Servicios de Salud que se expidiera sobre estos temas. De esta manera, el 17 de marzo, a modo de anticipo, este organismo sacó un comunicado donde expresaba que: “La Superintendencia de Servicios de Salud garantizará la cobertura de las prestaciones médico asistenciales que se vean afectadas por esta medida, y se encuentren previstas en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, conforme Resolución 428/1999 - MSAL, a través del ‘Mecanismo de Integración’ (Res 887- E/2017- SSSALUD)” . Como bien conocemos, esta clase de manifestaciones públicas no tiene relevancia jurídica si tuviéramos que reclamar judicialmente por un incumplimiento en prestaciones de salud, sin embargo, ante la negativa de la prestación tenemos como aval la opinión favorable del organismo para realizar el reclamo.

Y la Superintendencia se manifestó [arriba] 

El 1 de abril de 2020 en el Boletín Oficial, la Superintendencia de Servicios de Salud, mediante la Resolución 282/2020 (RESOL-2020-282-APN-SSS#MS), dio  varias indicaciones a las prestaciones de salud en momentos de aislamiento social para garantizar la continuidad de la asistencia y de tratamientos esenciales.

Teniendo en cuenta que entre las funciones de la Superintendencia de Servicios de Salud se encuentra la de fiscalizar el cumplimiento del Programa Médico Obligatorio (P.M.O.) y las prestaciones enunciadas en la Ley N° 24.901, por parte de los Agentes del Seguro de Salud y las Entidades de Medicina Prepaga comprendidas en la Ley N° 26.682, se dispuso en la resolución una serie de pautas claras de cómo se llevarán adelante las distintas coberturas:

“Que existen determinadas pautas normativas a las que deben ajustarse tanto los sujetos mencionados en el considerando precedente, como la cobertura médico asistencial que brinda a sus beneficiarios y/o usuarios y que, durante el lapso de aislamiento, resultan de difícil cumplimiento a través de los medios habituales.

Que, en tal sentido, surge la necesidad de brindar alternativas para garantizar el acceso a las prestaciones que demanden absoluta necesidad, cuya evaluación quedará a cargo de la auditoría médica de los Agentes del Seguro de Salud y Entidades de Medicina Prepaga.

Que, en ese marco, el uso de plataformas de teleasistencia y/o teleconsultas se erige como una herramienta idónea para poder garantizar las prestaciones de demanda esencial e impostergable.

Que también se deberán garantizar, por vía de teleasistencia, las prestaciones que requieran continuidad de tratamiento, con el fin de evitar interrupciones que resulten en el empeoramiento grave e irreversible del cuadro de base”  .

En síntesis, se garantiza el uso de los medios digitales como forma de asistencia en distintas prestaciones. De esta forma, ya podemos quedarnos tranquilos, tanto familias como prestadores, porque, además, las prestaciones serán pasibles de una auditoría por parte de la Superintendencia. 
Por otra parte, la Agencia Nacional de Discapacidad que controla el sistema Incluir Salud, un programa federal que brinda cobertura médica para las personas que poseen pensiones por discapacidad, amplía un poco más las formas de comunicación para mantener las prestaciones:

“(...) Para que las personas con discapacidad sigan manteniendo las prestaciones básicas que puedan realizarse a distancia, sea por medio de prestaciones telefónicas, teletrabajo, o utilizando cualquier otro dispositivo técnico, que permita la continuidad de la misma, o en su defecto mediante el envío de material didáctico adecuado en formato papel, para aquellas que no posean dispositivos técnicos o servicio de internet domiciliario, y que reciban la prestación alimentaria, utilizando el transporte de las mismas como medio de entrega del material, para garantizar el derecho a las prestaciones en igualdad de condiciones”  .

Conclusiones y consejos prácticos [arriba] 

El artículo 4º de la Resolución 282/2020 manifiesta que quedará a cargo de los Agentes del Seguro de Salud y de las Entidades de Medicina Prepaga determinar la cantidad de sesiones o consultas autorizadas bajo la modalidad prevista en la presente resolución y definir los procesos utilizados en cada caso, como así también la auditoría posterior de las prestaciones brindadas por las plataformas de teleasistencia y/o teleconsulta. Este artículo es el que causa más preocupación, dado que tanto a prestadores de salud como a familias las auditorías suelen causar miedo. Las mismas tienen un por qué, veamos un ejemplo: si tenemos autorizadas cinco sesiones semanales de prestaciones de Psicología para un niño con TEA (Trastorno del Espectro Autista) en el mes, la auditoría deberá chequear que se realizaron esas sesiones por las vías digitales, si el profesional realizó menos sesiones deberá facturar esa cantidad y la familia justificar o acreditar las terapias realizadas. En este sentido, resulta importante gestionar medios de prueba de la realización de las terapias y tenerlas a disposición (grabación de las sesiones, respetando la privacidad, cronograma previo con una checklist digital, copia firmada de que fue generada la prestación con firma de las familias enviadas por foto al prestador, etc.).

Si se realizaron más sesiones por el estado de los pacientes y la demanda de las intervenciones, las mismas se deberán justificar de la manera más adecuada para que puedan ser autorizadas y reconocidos sus pagos.

Últimos consejos [arriba] 

Es importante comunicar por las vías habituales las facturas de las terapias realizadas, con copia a la Superintendencia de Servicios de Salud y a las familias.

1. Véase Ley 24.901 Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a Favor de las Personas con Discapacidad  http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/45000-49999/47677/norma.htm
2. “Medidas de cuidado para las personas con discapacidad ante el nuevo coronavirus COVID-19” https://www.argentina.gob.ar/noticias/medidas-de-cuidado-para-las-personas-con-discapacidad-ante-el-nuevo-coronavirus-covid-19
3. Véase Resolución 282/2020 https://www.boletinoficial.gob.ar/detalleAviso/primera/227378/20200402
4. Véase Resolución 69/2020 https://www.boletinoficial.gob.ar/detalleAviso/primera/227370/20200402