Passodomo, Andrea V. 30-04-2024 - Resolución N° 2484/2023. Geolocalización: La breve brecha entre la búsqueda de una transparente trazabilidad de fondos destinados a cubrir prestaciones de discapacidad y el riesgo de generar nuevas barreras hacia el colectivo de Personas con Discapacidad 01-06-2020 - Pensiones no contributivas por invalidez. Acceso a trabajo registrado en relación de dependencia 15-06-2016 - Derecho de pensión frente a la discapacidad
Causa iniciada el 04 de junio de 2013, con sentencia definitiva firme de fecha 25 de febrero 2022, que conllevó el dictado de dos aclaratorias posteriores que datan del 07 de marzo y 11 de marzo 2022, siendo un proceso que llegó a Corte Suprema de Justicia de la Nación por interposición de recurso de queja motivado en la inadmisibilidad del recurso extraordinario interpuesto por la demandada.
Intervinieron originariamente la Sala I de la Cámara Civil y Comercial Federal, con jurisdicción en Capital Federal, para una posterior intervención de la Sala III de la misma Cámara, en razón de haberse hecho a lugar el recurso de queja deducido por OSDE.
El presente proceso se dio inicio, bajo el proceso de acción de amparo Ley N° 16.986, para luego continuar su sustanciación como proceso sumarísimo (de salud), art. 498 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, conforme decisión del magistrado a cargo de la causa, en uso de facultades conferidas por el código de procedimiento.
En la presente causa, inician acción los progenitores del menor T.L, con diagnóstico de “holoproncencefalia, ventrículo único, ausencia de cuerpo calloso, presentando deficiencia mental y motora” (sic).
El niño, (hoy mayor de 18 años de edad), titular de certificado único de discapacidad, siempre vio alcanzado sus derechos, por la tutela comprendida a través del bloque federal constitucional, y normativa vinculada a la materia: Leyes N° 22.431, N° 24.901, con especial relevancia la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (Leyes N° 26.378 y N° 27.044). Es importante aclarar, que a lo largo de los diez años que duró el proceso, T.L siempre mantuvo vigente la acreditación de su discapacidad, realizando las renovaciones pertinentes del certificado único de discapacidad.
Las prestaciones reclamadas a la entidad de medicina prepaga, versaban sobre el reconocimiento de cobertura integral (100%), sin topes ni límites del: a) traslado ida y vuelta desde su domicilio al Centro de Rehabilitación CIREN, b) rehabilitación acuática, c) órtesis de polipropileno con memoria, desarrollo D.A.F.O, ultralivianas y flexibles, y d) aumento de horario de enfermería actual abarcando el turno noche a 12 horas adicionales a las existentes, conforme indicación médica, completándose así, 24 horas de enfermería para la asistencia sanitaria permanente del menor, en razón de la severa complejidad de salud.
La familia del niño, sostuvo falta de prestadores para brindar transporte y rehabilitación acuática con reintegro parcial de su costo, y deficiencias en la provisión de valvas mediante los prestadores propios de la demandada. Por su parte, OSDE luego de desconocer los hechos que no fueren expresamente reconocidos, puntualizó que el servicio de enfermería no correspondía atento no haberse contemplado la concurrencia al Centro Educativo Terapéutico, ni los tratamientos que el niño realiza, desconociendo las deficiencias aducidas por la actora en lo que concernía a la realización de las valvas indicadas por el pediatra, remarcando que como excepción había reintegrado los valores de las mismas.
Enfatiza que en lo que concierne a rehabilitación acuática, se le reintegraba a valor plan contratado, o en su defecto podía contar con prestadores propios, con cobertura al 100%. En cuanto a transporte, el mismo era cubierto conforme valores de nomenclador (Resolución 428/1999).
OSDE sostuvo que no existía obligación legal, que la compeliese a brindar la cobertura al 100% de los profesionales ajenos a su cartilla y elegidos de manera inconsulta por los padres del niño, citando para ello la Resolución 428/1999.
Ambas partes hicieron reserva de caso federal.
Se sustanciaron, dentro de la prueba ofrecida, pericias médicas por especialistas en ortopedia y traumatología; y en pediatría. Ambas pericias remarcaron la idoneidad de las prestaciones, como asimismo, que la indicación debía ser realizada por el médico tratante dado que era, el único responsable de la evolución de su paciente, siendo quien mejor puede estimar los mejores resultados que le brindará al niño la prestación indicada.
También se hizo hincapié, en que el cambio de profesionales que brindaban las prestaciones al niño “… estén o no incluidos en la cartilla de OSDE, producirían un retraso en el tratamiento del niño, así como, un trastorno en el apoyo que recibe la madre con los profesionales a los que habitualmente consulta…” (sic).
En cuanto al servicio de enfermería por la noche completándose las 24hs de lunes a domingo, las pericias y las testimoniales remarcaron el riesgo de broncoaspiraciones en horario nocturno, y necesidades de asistencia durante el día, siendo indispensable el servicio de enfermería. Se remarcó que la madre era la única encargada del cuidado del niño. En el proceso, se dio intervención al Ministerio Público de la Defensa y Ministerio Público Fiscal, en la forma de estilo.
En primera instancia, se dicta sentencia definitiva con fecha 31 de julio de 2018, seis años luego de haberse iniciado la acción. Allí, el magistrado actuante hizo lugar a la acción en todas sus partes, ordenando a OSDE la cobertura al 100% sin topes ni límites, de las prestaciones reclamadas por la actora, con fundamento en la Ley N° 24.901, Constitución Nacional arts. 42 y 75 inciso 22, haciendo mención específica de instrumentos internacionales que forman parte del bloque federal constitucional.
Ello motivó la interposición de recurso de apelación, interviniendo la Sala I de la Cámara del fuero, la cual con fecha 10 de septiembre 2019, dictó sentencia confirmando el decisorio atacado, con costas a la demandada.
Los ejes de la apelación deducida por OSDE versaron: a) en omitir la puesta a disposición de proveedor propio para la realización de las órtesis, como del servicio de hidroterapia, todo ello con cobertura al 100%, siendo que en caso de recurrir a prestadores fuera de cartilla, correspondía aplicar valores de plan contratado, b) en cuanto al servicio de enfermería acusa no ajustarse ni a las constancias de autos ni a derecho, bastando solo 12 horas diarias de dicho servicio, con aplicación de CCT 743/2016 (Convenio colectivo de trabajo para la atención, cuidado e internación domiciliaria – Sanidad).
Los fundamentos centrales de la posición de la Sala I de la Cámara Civil y Comercial Federal, se centraron en no están obligados a analizar la totalidad de los argumentos articulados por las partes, o probanzas producidas, sino aquellos que a juicio de los magistrados resulten decisivos, para luego desarrollar el carácter amplio e integral de la canasta prestacional enmarcada en la Ley N° 24.901 destacando los distintos capítulos de la norma, el carácter enunciativo en cuanto a la cobertura de ayuda específica enumerada en el capítulo V de la norma.
Desarrolla sendos párrafos para determinar el alcance del Programa Médico Obligatorio, remarcando los pronunciamientos sentados por basta jurisprudencia, en cuanto a que el mismo se refiere a un “piso prestacional” y que su enumeración reviste carácter no taxativo. Toma fundamentos esgrimidos por la Corte Suprema de Justicia de la Nación, que realza la naturaleza de la actividad desempeñada por las obras sociales la cual debía observar los principios de la seguridad social (art. 14 bis C.N), confiriendo un carácter integral, debiendo atender los fines propios de las obras sociales.
La Cámara, en su conformación de Sala I, tomó como probanzas la testimonial y las pericias médicas producidas, al igual que el magistrado de primera instancia, y enfatizó que OSDE no aportó documentación ni produjo prueba, para acreditar sus dichos, ni ofreció alternativa alguna. Es más, OSDE nada hizo para que su consultor técnico acepte el cargo conferido, y efectuara las manifestaciones que estimase pertinente. Remarcó la carga que pesa sobre las partes, en cuanto al deber que les compete para probar los presupuestos que invocan como fundamento de su pretensión, defensa o excepción y ello no depende de su condición de actor o demandado, sino de la situación que cada uno se coloque en el proceso (art. 377 CPCCN).
Dicho decisorio, motivó la interposición de recurso extraordinario contestado por la actora, y rechazado por el tribunal de alzada (sentencia de fecha 29 de octubre 2019), motivando la interposición de recurso de queja por denegación de recurso extraordinario, con fundamento en resultar involucrada materia federal, doctrina de arbitrariedad de sentencia y resultar violatorio de la garantía de defensa en juicio. Dicho recurso, fue admitido por la CSJN mediante sentencia del 19 de agosto 2021), haciéndose lugar al recurso extraordinario, y dejando sin efecto la sentencia apelada. Las costas la imponen por su orden, ordenado la restitución del depósito de ley, y ordenando el dictado de un nuevo pronunciamiento con arreglo a las observaciones advertidas por el Supremo Tribunal.
Ante dicho decisorio, toma intervención la Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal, dictando sentencia definitiva el día 25 de febrero 2022, a través del cual decidió modificar la sentencia apelada, entendiendo que no resultaba razonable obligar a OSDE a cubrir el 100% de las coberturas de prestaciones elegidos con prestadores ajenos a cartilla. En consecuencia, se le ordenó a la contraria cubrir al 100% las prestaciones requeridas por T.L, a través de prestadores propios y/o en caso de hacerlo a través de prestadores ajenos, la cobertura será por vía de reintegro a valores del Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad – “Rehabilitación Módulo Integral Intensivo” (cfr. Res 4/2019 y sucesivas modificaciones y actualizaciones).
En lo que concierne a enfermería 24 horas, se decidió mantenerse atento las recomendaciones médicas periciales, que destacan lo vital del servicio para T.L. En cuanto a las costas, se imponen en cabeza de la demandada.
Dos aclaratorias motivó el decisorio, la primera requerida por la demandada a fin de que se aclare el alcance de la cobertura económica del servicio de enfermería, respecto al cual mediante sentencia aclaratoria de fecha 07 de marzo 2022, la Sala III dispuso que debía cubrirse al 100% mediante prestadores propios o/ a valor “Hogar alojamiento permanente – Categoría A” fijado en la Resolución 428/99, y sus actualizaciones (ver Resolución 1993/2017 del Ministerio de Salud, B.O. del 2/11/17.
Una segunda aclaratoria dictada finalmente el 11 de marzo 2022, tuvo pronunciamiento en razón del recurso deducido por la actora, quien solicitó que en razón de la analogía de alcance que tiene la prestación de Centro de Día y de punto referido a dependencia, la prestación de enfermería debía otorgarse con equiparación a Hogar permanente categoría A, con Centro de Día y dependencia.
La Sala III, hizo lugar al pedido de la actora, reconociendo la equiparación a dicho valor, pues estaba probado en autos, la dependencia del niño en la asistencia permanente del servicio de enfermería, y que el mismo incluso lo asistía y acompañaba a las terapias, a fin de poder desarrollar su mayor autonomía y potencialidades.
Cambios en la fundamentación jurídica con impacto en el alcance de coberturas en materia de discapacidad [arriba]
En el marco de un proceso que abarcó una década, pese a obedecer su tramitación a un proceso sumarísimo, se puede evidenciar que tanto en primera como en segunda instancia (con intervención de la Sala I), la decisión de sostener la cobertura al 100% de las prestaciones sin límites ni carencias, se fundó en dos ejes:
Por un lado, en los resultados periciales que establecieron no solo la necesidad de las prestaciones sino la importancia de no efectuar cambios de prestadores, considerando que ello podía resultar perjudicial para la salud del niño, fue así que en el decisorio de primera instancia, el magistrado dijo: “… el Perito opinó que el cambio de profesionales que brindan las prestaciones, estén o no incluidos en la cartilla de OSDE, producirían un retraso en el tratamiento del niño, así como, un trastorno en el apoyo que recibe la madre con los profesionales a los que habitualmente consulta …”.
Por otro lado, el magistrado argumentó su decisorio, en el carácter “integral” que ofrece el Sistema Único de Prestaciones Básicas a favor de las Personas con Discapacidad, entendiendo que su amplitud prestacional, era ajustada a la finalidad perseguida por el legislador en cuanto a “… lograr la integración social de las personas con discapacidad…”.
Puede así decirse que la amplitud prestacional de la Ley N° 24.901 y Bloque Federal Constitucional, incluso trajo bajo análisis el alcance del Programa Médico Obligatorio, sumado con la contundente sustanciación de pericias médicas (pediatría y ortopedia – traumatología) y testimonial de médico de cabecera, como la falta de acreditación por parte de OSDE, fueron pilares sobre los cuales, el magistrado de primera instancia ordenó la cobertura al 100% sin topes ni límites, de quienes venían brindando las prestaciones al niño T.L
La Sala I, siguió la misma línea argumentativa, en cuanto a la normativa local en materia de discapacidad y derecho constitucional conteste, sumando la prueba pericial y testimonial sustanciada, la falta de acreditación por parte de OSDE, acerca de la idoneidad de sus profesionales y proveedores propios, que pudieren sustituir eficazmente a los que ya intervenían al niño.
Especialmente dijo
“…Todo lo cual lleva a concluir sin dificultad que es la demandada quien tiene a su cargo la cobertura integral de las prestaciones reclamadas, sobre todo si, además del transparente sentido de las normas mentadas, se evalúan éstas bajo el prisma de la doctrina del Alto Tribunal, que ha sostenido que los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos (cfr. C.S.J.N, in re “Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional”, del 15.06.04; en igual sentido, doctrina de Fallos 322:2701 y 324:122)”.
“Que, no obstante lo hasta aquí expuesto, que tiene en cuenta el primordial interés del menor incapaz (Fallos: 322:2701 y 324:122, ya citados), recuérdase que la ley 27.044, de reciente sanción, ha otorgado rango constitucional (art 75 inc. 22 de la C.N) a la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, cuyo propósito es promover, proteger y asegurar el goce pleno y en condiciones de igualdad de todos los derechos humanos y libertades fundamentales por todas las personas con discapacidad, y promover el respeto de su dignidad inherente (art. 1)”.
Lo cierto, fue que el decisorio adoleció de una severa debilidad argumentativa, al no expedirse sobre los agravios centrales deducidos por OSDE, que a entender de la C.S.J.N podrían haber cambiado la decisión final de la sentencia definitiva. OSDE, se agravió por entender que estaba legalmente obligada a brindar las prestaciones requeridas solo hasta el importe previsto en el referido nomenclador.
En esa línea la C.S.J.N cuando admitió el recurso de queja e hizo a lugar al recurso extraordinario, sostuvo que los agravios de OSDE suscitaban cuestión federal, por afectar la garantía de defensa en juicio, “… en tanto otorgó un tratamiento inadecuado a la controversia suscitada, al apartarse de las normas aplicables al caso, dando a la decisión un fundamento solo aparente”.
El fallo fue tachado por la C.S.J.N como “dogmático”, omitiendo en lo sustancial, el examen de las disposiciones vinculadas a la situación suscitada en autos. Reprochó “la falta de examen integral de las disposiciones aplicables”, dejando así sin efecto la sentencia dictada por la Sala I.
Al dictarse el último y definitivo fallo, de manos de la Sala III de la Cámara del fuero, si bien tomó las bases argumentativas sustentadas en las probanzas acreditadas en autos, como la amplitud prestacional que viene de la mano de la Ley N° 24.901 y el marco constitucional conteste (art 75 inc. 22 C.N), y ponderó que el contrato celebrado con la entidad de medicina prepaga, se integraba con el Programa Médico Obligatorio, la ley federal N° 24.901 y modificatorias y complementarias, junto con la Ley N° 26.682, el Tribunal sostuvo:
En cuanto al alcance de la cobertura de prestaciones brindadas por prestadores ajenos a su red, sostuvo que resultaba aplicable el art. 6to. De la Ley N° 24.901 que dispone
“… que los entes obligados por dicha norma brindarán prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados, los que serán evaluados previamente de acuerdo a los criterios definidos y preestablecidos en la reglamentación pertinente. La excepción a dicho principio estaría dada en aquellos supuestos en los que, tal como ha señalado el Tribunal, el agente de salud no tenga entre sus prestadores profesionales idóneos o no posea instituciones adecuadas para la atención de sus beneficiarios (causas N° 8728/09 del 01/12/2009 y N° 6041/11 del 6/10/2011). En esa inteligencia, el Tribunal tiene dicho que en los casos en los que se pretende los servicios de efectores ajenos a la red prestacional de los obligados, la Cámara ha avalado la cobertura según las pautas emergentes de la Resolución del Ministerio de Salud N° 428/99 (y sus readecuaciones), reglamentaria de la ley 24.901, que aprobó el Nomenclador de Prestaciones Básicas a favor de Personas con Discapacidad (cfr. causas 8.920/2017 del 24/9/2018, 5.520/2018 del 11/12/2018, 10.600/2018 del 20/8/2019 y 18.8054/19 del 27/7/2020, entre otros)”.
Destacó que el Nomenclador fue elaborado con el propósito de ofrecer parámetros objetivos que faciliten la operatoria de control y pago, por ello el Tribunal tuvo en cuenta ello para fijar un
“límite cuantitativo en las obligaciones de los agentes de seguro de salud y entidades de medicina prepaga, evitando así la incertidumbre de los obligados, las demoras en la facturación, e inclusive, la facilitación de prácticas abusivas (esta CNCivComFed., Sala III, causa 4.180/12 del 28/11/2017, 1683/14 del 5/2/2018, 1978/20 del 16/3/2021; sala de Feria, causa 7.121/20 del 13/1/2021, entre muchos otros)”.
Fue así que la Sala III, entendió que no resultaba razonable obligar a OSDE a cubrir con prestadores ajenos a su red, con un 100% del costo facturado por éstos, siendo que en su caso fijar como límite cuantitativo los valores estipulados por el Nomenclador, si respondía a la razonabilidad de la reglamentación del derecho a la salud de T.L, máxime cuando no había sido cuestionada la constitucionalidad de dicha reglamentación. Para ello, citó el fallo de la C.S.J.N , causa “V.I.R c/ O.S.P.J.N s/ Ordinario” del 19 de septiembre del 2017.
Expresamente dijo:
“De allí que la decisión de la a quo de obligar a la accionada a afrontar el 100% de las coberturas de las prestaciones médicas en juego con prestadores ajenos, así como de transporte del actor discapacitado, conforme con las prescripciones recomendaciones y derivaciones que se le efectúen y por los medios elegidos por los responsables del accionante para llevarlas a cabo, no resulta razonable en tanto desconoce la plataforma normativa citada, cuya constitucionalidad no ha sido objetada. Lo resuelto además soslaya la competencia atribuida por ley a la autoridad de aplicación en la materia para reglamentar el alcance de las prestaciones y deja en manos de los profesionales que atienden al accionante y de sus progenitores la determinación de lo que ha de entenderse por ´atención integral´ contemplada en el sistema (CSJN, causa ´V.I.R. c/ OSPJN s/ ordinario´, fallo del 19/9/2017; idem, causa ´D.G, C.E. c. OSPJN s/amparo de salud´, del 26/12/2017)”.
Es así, que estableció la obligación en cabeza de OSDE de cubrir al 100% las prestaciones con profesionales de su red, o bien si eran brindadas por prestadores ajenos, el límite de cobertura estaría dado por el módulo intensivo de rehabilitación, omitiendo expedirse sobre el tope de cobertura del servicio de enfermería, que motivó el posterior pedido de aclaratoria por la demandada.
Al dictar la aclaratoria de fecha 07 de marzo 2022, expresamente se expidió la Sala III, sobre aquellas prestaciones que no se encuentran tabuladas en el nomenclador, pues de hecho en el caso de autos, el servicio de enfermería (que iría más de la mano general del sistema prestacional de salud) no se encontraba prevista en la Res.428/1999 del Ministerio de Salud y Acción Social (B.O 24/04/00).
Fue así que la Sala III dispuso, que la falta de reglamentación de aspectos relacionados con el derecho a la salud no impiden que los jueces puedan subsanarlo, haciendo en consecuencia una valoración por analogía en la esencia de las prestaciones vinculadas con la naturaleza de la misma y su finalidad, que decidió fijar como límite del valor del servicio de enfermería, hasta la cuantía estimada para “Hogar Permanente Categoría A”, manteniendo su decisorio, en cuanto a que de tratarse de prestador propio de OSDE la cobertura, debía sustanciarse al 100% conforme, normativa aplicable.
Expresamente dijo:
“Pues bien, la falta de reglamentación de aspectos relacionados con el derecho a la salud no obsta a que, en ciertas situaciones, los jueces puedan subsanarla teniendo en cuenta las garantías constitucionales involucradas (art. 42 de la CN) y las circunstancias particulares de cada conflicto. En el sub lite, ese vacío normativo puede ser llenado acudiendo a prestaciones que puedan asimilarse en cuanto a su naturaleza, contenido y finalidad a aquella que requiere el afiliado. El valor del módulo a determinar es el que opera como límite de la obligación de la empresa de medicina prepaga, en caso de optar la representante del actor por un prestador por fuera de la cartilla de OSDE. En virtud de los parámetros enunciados en el párrafo anterior el Tribunal juzga que cabe equiparar –transitoriamente y en el contexto de autos el valor del ´enfermero 24 horas´, al módulo ´Hogar alojamiento permanente – Categoría A´ fijado en la Resolución 428/99, y sus actualizaciones (ver Resolución 1993/2017 del Ministerio de Salud, B.O. del 2/11/17). Claro está que tal equiparación regirá hasta que el Ministerio de Salud fije un valor para la figura en cuestión (cfr. esta C.N.Civ.Com Fed., Sala III, causa 4180/2012, del 28/11/2017). En consecuencia, OSDE puede cumplir con la cobertura reclamada en dos modalidades: a) con prestadores propios con cobertura al 100%; b) con prestadores ajenos, a opción del actor, con el límite cuantitativo establecido en el párrafo anterior”.
Luego de los planteos recursivos suscitados, la actora finalmente tomando los propios argumentos expedidos por la Sala III en su aclaratoria y decisorio del 25 de febrero 2022, peticiona mediante aclaratoria, que encontrándose acredita la dependencia de T.L en lo que se refiere al servicio de enfermería, así como también que el mismo era indispensable para la concurrencia a terapias que debía realizar el niño, a fin de poder obtener el mayor desarrollo de su autonomía, que la prestación se equiparase en razón de la naturaleza, contenido y finalidad, a “Hogar Peramente con Centro de Día, Categoría A” con dependencia.
La Sala III, hace a lugar a la actora en la aclaratoria interpuesta diciendo:
“… Adelanta esta Sala que asiste razón al presentante, toda vez que, tal como se señaló en la sentencia del 25 de febrero de 2022, vistas las condiciones del paciente, su estado general físico y mental y su carga de patologías previas, requiere atención permanente de enfermería, con las características de cobertura que ahora se reclaman, omitidas en la resolución del 7 de marzo pasado. Baste para ello releer lo argumentos expuestos en sentencia señalada en primer término. En consecuencia, donde dice que se reconoce el módulo ´hogar alojamiento permanente – Categoría A, fijada en la Resolución 428/1999 y sus actualizaciones´ debe leerse ´hogar alojamiento permanente con centro de día y dependencia – Categoría A, fijada en la Resolución 428/1999 y sus actualizaciones´”.
De esta manera, se garantizó la continuidad de coberturas pero observándose entre los distintos pronunciamientos, un enfoque jurídico diferente con el avance los años y la jurisprudencia.
Estamos frente a un proceso judicial sumarísimo, cuya tramitación conllevó el paso de diez años de sustanciación, evidenciándose así, la ordinarización del mismo.
Si bien es cierto que desde marzo 2020, la situación de pandemia mundial conllevó que el poder judicial tuviera que acelerar los tiempos para hacer efectivo, la implementación de un sistema digital que venía en lento desarrollo, y poder así brindar un servicio de justicia que no podía detenerse; puede afirmarse que por más de 1 año y 8 meses, las actuaciones esperaron en la C.S.J.N, su pronta resolución; más allá de encontrarse garantizadas las prestaciones en razón de una medida cautelar que perduró toda la vigencia del proceso.
Ahora bien, como puede advertirse de la lectura de los sucesivos fallos dictados en la causa, las argumentaciones jurídicas sufrieron cambios, otorgando especial importancia a la reglamentación de un derecho a la salud, que devendría razonable por no desnaturalizar el derecho en cuestión, o por lo menos, al no ser cuestionada la desnaturalización del derecho que reglamenta.
Es así, que se ha transitado del reconocimiento integral de las prestaciones de discapacidad como sinónimo al 100% de la cobertura, con fundamento en la amplitud de la canasta prestacional establecido por la Ley N° 24.901 (en pos de favorecer la integración y participación social de las personas con discapacidad), bloque federal constitucional (art. 75 inciso 22 C.N), y sosteniendo que la Resolución 428/1999 MSyAS, se hacía presente como un orientador en el pago y facturación de las prestaciones brindadas a favor de las personas con discapacidad, hasta entender que el nomenclador de prestaciones básicas a favor de las personas con discapacidad, se hace presente como una herramienta reguladora de las sumas económicas que deben ser cubiertas por los obligados a brindarlas.
Expresamente la Sala III en el fallo que nos ocupa dijo:
“La aprobación del aludido Nomenclador fue efectuada sobre la base de un documento elaborado por la Comisión Nacional Asesora para la Integración de Personas con Discapacidad, con el propósito de establecer parámetros objetivos que faciliten la operatoria de control y pago (cfr. Los considerandos de la resolución citada)”.
Como podemos ver, no cabía duda y así se aplicó durante décadas, el Nomenclador de Prestaciones Básicas a favor de las Personas con Discapacidad. Pues, no era tomado como una reglamentación al derecho a la salud que viniera a poder límite en la cuantía económica de las prestaciones. De hecho, la C.S.J.N y los tribunales inferiores, sostuvieron como argumentación al acceso integral de las prestaciones por discapacidad, que les compelía “el deber, no solo de quienes estaban especialmente obligados al cuidado de las personas con discapacidad, sino también de los jueces y de la sociedad toda, en ponderar el interés superior del incapaz” (sic. Cfr. C.S.J.N., in re Lifschitz Graciela Beatriz c/ E.Nacional”), como orientador condicionante de la decisión de los jueces llamados a su juzgamiento.
Por su parte, de la misma doctrina sentada por la C.S.J.N, se sostuvo que
“la actividad de las obras sociales había de verse una proyección de los principios de la seguridad social, a la que el art.14 bis de la CN confiere carácter integral, que obliga a apreciar los conflictos originados por su funcionamiento con un criterio que no desatienda sus fines propios” (cfr. Fallos 324:3988).
Ahora bien, poco a poco la jurisprudencia fue modificando su posición, comenzando a establecer límites en la cuantía económica de las prestaciones, no así, en la amplitud de la canasta prestacional que tuvo como finalidad el legislador al momento de sancionarse la Ley N° 24.901.
Tal vez, fruto de peticiones judiciales desmedidas económicamente, y los abusos de profesionales proveedores de prestaciones de discapacidad, confluyeron en la búsqueda de un ansiado equilibrio, entre el efectivo acceso al derecho a la salud, por cierto inherente al ser humano y a la posibilidad del ejercicio de todo el plexo de derechos reconocidos por nuestro ordenamiento, sumado a la finitud de los recursos económicos, máxime en tiempos de crisis sanitaria y financiera por la que atraviesa nuestro país.
Lo cierto, es que el “antes y después” podemos observarlo con marcada prevalencia, a través del fallo “V.I.R. c/ OSPJN s/ ordinario”, fallo del 19/9/2017; ídem, causa “D.G, C.E. c. OSPJN s/amparo de salud”, C.S.J.N. del 26/12/2017, en donde se puso en valor estas cuestiones y se enfatizó en no haberse cuestionado la constitucionalidad de la Resolución 428/1999 MSyAS, ni en haberse acreditado la imposibilidad económica de acceso a las prestaciones, por parte de la actora, ante la aplicación de un Nomenclador.
Este cambio de aplicación del Nomenclador, es tomado por la Sala III en el fallo que aquí se comenta, y profundiza aún más el análisis de aplicación del mismo, frente a prestaciones que no se encuentran expresamente contempladas en la resolución. Es allí donde, en el marco de las facultades que le asisten a los magistrados, la Sala III procede a realizar una equiparación por analogía, contemplando naturaleza y finalidad de la prestación, para decidir que el límite de cobertura será hasta el límite fijado para la prestación, que entiende el magistrado cumple con dicho perfil.
En el fallo que nos ocupa, la Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal, expresamente se dijo:
“Pues bien, la falta de reglamentación de aspectos relacionados con el derecho a la salud no obsta a que, en ciertas situaciones, los jueces puedan subsanarla teniendo en cuenta las garantías constitucionales involucradas (art. 42 de la CN) y las circunstancias particulares de cada conflicto. En el sub lite, ese vacío normativo puede ser llenado acudiendo a prestaciones que puedan asimilarse en cuanto a su naturaleza, contenido y finalidad a aquella que requiere el afiliado. El valor del módulo a determinar es el que opera como límite de la obligación de la empresa de medicina prepaga, en caso de optar la representante del actor por un prestador por fuera de la cartilla de OSDE…”.
Finalmente es importante destacar, que la actual aplicación del Nomenclador como límite de cobertura económica en cabeza de los obligados, opera frente a la cobertura con prestadores por fuera de la red prestacional de las obras sociales y entidades de medicina prepaga. No así, para el caso de prestadores propios (art. 6 de la Ley N° 24.901), a través de los cuales la cobertura es al 100% de su valor.
Como podemos observar, los cambios en la aplicación del nomenclador ya se vienen desarrollando en estos últimos años, siendo el caso que nos ocupa y en razón de la ordinarización del proceso, un espejo claro y palmario, sobre el cambio en la utilización que a la Resolución 428/1999 MSyAS, se ha venido implementando.
