El Seguro de Accidentes Personales (AP)*

Carlos José María Facal

I. Definición del riesgo cubierto [arriba] 

La cobertura de AP no está definida en la Ley Argentina N° 17.418 del Contrato de Seguro (LSA), pero encontramos su definición en la legislación extranjera.

El art. 100 de la ley española –Ley N° 50/1980- define al accidente como la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte. Deja a salvo la delimitación del riesgo que las partes puedan acordar en el contrato.

La ley alemana de Contrato de Seguros (2008), art. 178 indica que el seguro de AP genera la obligación de pago cuando el asegurado sufre un daño en su salud a consecuencia de un hecho que el contrato considera un accidente o asimila a un accidente. Considera accidente al acontecimiento imprevisto que provoca un impacto externo en el cuerpo del asegurado. Presume que el hecho ha ocurrido independientemente de la voluntad del accidentado, salvo prueba en contrario.

El art. 210 del Decreto-Lei Nº 72/2008 portugués señala que en el seguro de AP el asegurador cubre el riesgo de una lesión corporal, generadora de invalidez temporaria o permanente o muerte de la persona asegurada, por causa súbita, externa e imprevisible.

El art. 108 del Decreto con Fuerza de Ley de Contrato de Seguros N° 1505/2001 de Venezuela establece que habrá un seguro de AP cuando la empresa de seguros se obliga a pagar una cantidad de dinero si el asegurado sufre una lesión corporal derivada de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del tomador o del asegurado, que produzca incapacidad, invalidez temporal o permanente o muerte.

El art. 588 de la Ley N° 20.667 chilena, se limita a decir que “por el seguro de AP el asegurador se obliga, conforme a las modalidades estipuladas, a indemnizar a los asegurados o a sus beneficiarios, las lesiones corporales, la incapacidad o la muerte, que aquellos sufran a consecuencias de un accidente”. Pero no avanza en la definición de qué es un accidente.

La ley de seguros de Perú –Nº 29.946- aporta una definición más completa en el artículo 132: “Por el seguro de accidentes, el asegurador se obliga, dentro de los límites establecidos en la ley y en el contrato, a indemnizar, mediante el pago de una suma determinada, los daños producidos por una lesión corporal que deriva de causa violenta, súbita externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez, temporal o permanente, o muerte”.

En la Argentina, como en Francia e Italia, entre muchos otros países, la definición del riesgo cubierto en las pólizas de AP surge del contrato y es similar a la de los textos legales citados.

A pesar de no definirlo, la LSA dedica a este seguro algunos artículos en el Título I, Capítulo III, Sección II y lo clasifica como un seguro de personas. Una resolución general de la Superintendencia de Seguros de la Nación (SSN), N° 20.610/1990 aprobó condiciones generales uniformes para la plaza argentina.

El asegurador promete el pago de una suma de dinero, en los límites establecidos en la póliza, si el asegurado falleciera o sufriera un daño temporal o permanente en su salud. Se cubre toda lesión corporal que pueda ser determinada por los médicos de una manera cierta, sufrida por el asegurado independientemente de su voluntad, por la acción repentina y violenta de o con un agente externo. También se podría acordar el pago de una renta diaria por internación o solventar gastos médico-farmacéuticos originados en accidentes.

II. Naturaleza jurídica del seguro de AP [arriba] 

El seguro de AP es un “seguro de personas” porque cubre riesgos vinculados con la vida humana[1].

La vida humana no tiene un valor de mercado y por ello no podremos hablar, estrictamente, de indemnización.

El asegurador compromete el pago de un capital estipulado en el contrato[2], sin que el asegurado o sus derechohabientes estén obligados a producir prueba alguna del daño efectivamente sufrido. La valoración de la minusvalía resultante es determinada en el contrato y el asegurador –comprobada la lesión, su carácter invalidante y que fue originada en un accidente- pagará el porcentaje estipulado sobre el capital asegurado[3].

La póliza puede incluir el pago de una suma determinada por cada día de internación del asegurado, tampoco sujeta a prueba alguna del menoscabo en el ingreso del asegurado o de los gastos extraordinarios que afrontó.

Por eso debieran evitarse los términos “indemnización” o “indemnizar”. No es un seguro de “indemnización”, sino uno de “suma determinada”.

Pero si se acuerda la cobertura de gastos médicos adquirirá también las características de un seguro de daños. A la cobertura de gastos médicos y farmacéuticos deberán aplicarse los principios que regulan los seguros de daños a primer riesgo absoluto. Asegurados o derechohabientes necesitarán probar los gastos médicos incurridos para tener derecho al reembolso, o los gastos a efectuar, para que el asegurador adelante su pago. El asegurado no podrá pedir el pago si las expensas médicas no fueron necesarias o fueron provistas por un tercero. Paralelamente, conforme el art. 80 de la LSA, el asegurador podría recuperar los gastos médicos desembolsados, del responsable del daño.

Según el Anexo II de la RG SSN N° 20.610 cuando se pacta el reembolso de los gastos de asistencia médico-farmacéutica, el seguro de AP es “un seguro de daños, y si se asegura el mismo interés y el mismo riesgo con más de un asegurador, el asegurado notificará sin dilación a cada uno de ellos los demás contratos celebrados, con indicación del asegurador y de la suma asegurada, bajo pena de caducidad. Con esta salvedad, en caso de siniestro el asegurador contribuirá proporcionalmente al monto de su contrato, hasta la concurrencia de la indemnización debida. El asegurado no puede pretender en el conjunto una indemnización que supere el monto del daño sufrido”. Ratifica así que estos casos, excepcionalmente, este seguro tiene naturaleza resarcitoria e impone el resarcimiento en la estricta medida del daño sufrido y no más allá.

El Código de Comercio de Colombia, art. 1140, señala que “los amparos de gastos que tengan un carácter de daño patrimonial, como gastos médicos, clínicos, quirúrgicos o farmacéuticos tendrán carácter indemnizatorio y se regularán por las normas del capítulo II cuando éstas no contraríen su naturaleza”. El art. 67 del decreto supremo 1147 de Ecuador, legisla en forma idéntica.

El art. 1124 del Código de Comercio boliviano dice que, a diferencia del seguro de vida, los seguros de salud, hospitalización, gastos médico-quirúrgicos y farmacéuticos tienen carácter indemnizatorio, salvo pacto en contrario.

El art. 601 del Código de Comercio de Chile, dispone que “las modalidades de seguro que cubran gastos médicos, clínicos, quirúrgicos, farmacéuticos u otros que tengan carácter de daño patrimonial, se regularán por las normas de los seguros de daños, a menos que sean contrarias a su naturaleza”.

La ley alemana ordena la aplicación de los principios de los seguros de daños en los casos de coberturas de gastos médicos (art. 194). Si el asegurado tiene derecho a reclamar los gastos médicos a diferentes responsables de un mismo acontecimiento (al seguro privado de salud, al tercero responsable del daño, al asegurador de AP, etc.), lo que reciba en conjunto de todos ellos no puede, en ningún caso, superar el importe de la atención recibida.

III. El seguro de AP es un seguro de consumo [arriba] 

Generalmente estos seguros son contratados por personas humanas para procurar protección económica para sí o para sus allegados, en caso de accidentes.

Encuadra, por consiguiente, en la definición de contratos de consumo del artículo 1093 CCC.

La LSA en su artículo 120 admite, bajo determinados supuestos, que se celebren contratos colectivos de personas cubriendo, en primer término, la responsabilidad civil del contratante. En estos casos no se serán seguros de consumo sino de responsabilidad civil, y cubrirán el patrimonio del tomador, quien no revestirá el carácter de consumidor final.

IV. Definición y características del riesgo cubierto [arriba] 

El riesgo cubierto es el de la pérdida de la integridad corporal a consecuencia de un accidente. Al contrario del riesgo de fallecimiento, no necesariamente se agrava por el transcurso del tiempo.

La mayor tasa de accidentes se observa en los varones menores de treinta y cinco años[4]. Disminuye posteriormente, para volver a incrementarse luego de los sesenta y cinco años, para ambos sexos.

Las circunstancias que tienen mayor trascendencia en el cálculo de la prima son la ocupación y las actividades que desarrolla el asegurado, y no tanto la edad o los antecedentes de salud. La suscripción y tarificación del seguro y los cuestionarios previos del asegurador para apreciar el riesgo, apuntan en ese sentido.

La ley admite la rescisión “ad nutum” en los seguros de AP, tanto por parte del asegurado como del asegurador –art. 18, segundo párrafo, LSA-.

La definición precisa del concepto de accidente es clave porque el contrato no da cobertura si el daño es producto de otras causas.

La definición de la Real Academia Española no es precisa. Dice: “(Del lat. acc?dens, -entis)… 2. m. Suceso eventual que altera el orden regular de las cosas… 3. m. Suceso eventual o acción de que involuntariamente resulta daño para las personas o las cosas. Seguro contra accidentes… 4. m. Indisposición o enfermedad que sobreviene repentinamente y priva de sentido, de movimiento o de ambas cosas… 7. m. Síntoma grave que se presenta inopinadamente durante una enfermedad, sin ser de los que la caracterizan… ~ de trabajo… 1. m. Lesión corporal o enfermedad que sufre el trabajador con ocasión o a consecuencia del trabajo que ejecuta por cuenta ajena…”

El vocablo evoca lo imprevisto, lo que no es fruto del curso natural y esperable de los acontecimientos. Si bien es una de las notas que se suele incluir en su definición, no bastaría que un acontecimiento sea inesperado para que haya un accidente cubierto por este seguro.

En algunos contratos ingleses se evita cualquier mención a la palabra “accidente”, limitándose el contrato a describir los eventos que darán lugar al pago de prestaciones del asegurador[5].

El art. 2° de la RG SSN 20.610 dice que “se entiende por accidente toda lesión corporal que pueda ser determinada por los médicos de una manera cierta, sufrida por el Asegurado independientemente de su voluntad, por la acción repentina y violenta de o con un agente externo”.

Para que un hecho esté cubierto debe reunir todas las características incluidas en la definición, no sólo algunas. Si bien la jurisprudencia fue precisando el concepto del riesgo cubierto, también ha dictado algunos fallos desconcertantes.

El daño en la salud debe provenir de un factor o agente externo al asegurado. Se busca distinguir el hecho accidental de una enfermedad[6].

Oponer enfermedad a accidente tampoco es preciso. La enfermedad es una alteración perjudicial del estado de salud y puede ser provocada por diversos factores tanto internos, como externos al organismo enfermo.

La OMS, ha publicado una lista denominada Clasificación Internacional y Estadística de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE). Actualmente está en uso la décima edición (CIE-10), desarrollada en 1992, versión del año 2010[7]. De dicha clasificación en veintidós capítulos, sólo los capítulos “XIX S00-T98, Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa externa” y “XX V01-Y98, Causas externas de morbilidad y de mortalidad” se refieren a situaciones cubiertas por los seguros de AP.

Podríamos precisar, entonces, que por “externo” se quiere significar que la cobertura alcanza a los daños provenientes de factores ajenos a enfermedades de origen congénito, neoplasias, problemas del aparato circulatorio o del sistema inmunológico, procesos infecciosos o enfermedades originadas en parásitos, enfermedades de origen endocrinológicas o metabólicas, enfermedades mentales o de los sistemas nervioso, circulatorio, respiratorio, digestivo, musculo esquelético o conectivo y genitourinario. Todas éstas, en el lenguaje de la póliza de accidentes serian causas “internas”.

La jurisprudencia ha mostrado vacilaciones. Ha descartado a los ataques cardíacos, apoplejías, trombosis venosa profunda, entre otras situaciones[8] [9]. En otras sentencias, ciertamente cuestionables, se aceptó que había existido un accidente, atendiéndose únicamente, a lo inesperado de la situación[10] [11].

El origen del daño corporal deberá ser además súbito, repentino, instantáneo, que irrumpa en la vida del individuo asegurado, desviando el curso esperado y habitual de los acontecimientos. Esta característica nos permitirá diferenciar al “accidente” de procesos que –si bien originados en factores externos- son fruto de un devenir normal, de un desarrollo esperable a partir de la presencia de determinados factores[12]: por ejemplo, el contagio de una enfermedad, aunque el virus o la bacteria provengan o hayan sido transportados por un vector, “externo” a un asegurado[13]. Cualquier proceso, de por sí, es opuesto a “repentino”, que connota algo que ocurre puntualmente, y que no es resultado de una evolución, esperada o inesperada. Por cuanto el hecho debe ser súbito, no se consideran mecanismos accidentales a la intoxicación por asbestosis, neumoconiosis, humo, factores ambientales, etc.

“Inesperado”, “repentino” o “súbito” nos permite también descartar dentro de la noción de accidentes a los acontecimientos programados, por ejemplo, las operaciones y actos quirúrgicos, cuyas consecuencias –inclusive las inesperadas- sólo están cubiertas en las pólizas de AP cuando –esas intervenciones fueron, a su vez, originadas en un accidente-.

Un accidente también debe ser un hecho violento, que venza las defensas naturales o artificiales, como un choque, una caída, el impacto de algún objeto.

El daño derivado de la conducta omisiva de un tercero, aunque genere responsabilidad del tercero frente a la víctima, no constituye un accidente. Si una omisión provoca un accidente, el asegurador responderá por el seguro de AP. Pero la omisión de auxilio que provoca un deceso no comprometerá la prestación del asegurador de AP.

Finalmente, el acontecimiento deberá ser independiente de la voluntad del asegurado que lo sufre. El suicidio o su tentativa no son accidentes, porque hubo actos voluntarios del asegurado, ejecutados con discernimiento, intención y libertad, y dirigidos a acabar con su vida[14].

El seguro de AP responde si las lesiones sobrevienen por el acto doloso de un tercero, no habiendo habido una previa agresión injustificada del asegurado.

La ley argentina dispone que no serán indemnizables los accidentes que el asegurado o el beneficiario provoquen con dolo o culpa grave o los que se sufran en el curso de la comisión de un delito doloso (art. 152 LS).

La culpa grave es la negligencia o impericia groseras carentes de toda justificación. Ocurre cuando hay una exposición al peligro innecesaria que las personas generalmente no aceptarían y se dejan de lado los cuidados más elementales. Actos de extremo peligro sin motivo suficiente[15]-[16].

Si bien muchos ordenamientos legales exigen que el hecho accidental sea independiente de la voluntad del asegurado, ninguna otra ley admite que el asegurador se libere por culpa grave del asegurado[17]. En todo caso, ciertas conductas que el asegurador considera que agravan desmesuradamente el riesgo son excluidas de cobertura por vía del contrato, lo que de cualquier manera suele requerir la conformidad expresa del asegurado con esas normas.

Aunque sea de origen legal y no convencional, la exclusión de cobertura de los accidentes ocurridos por culpa grave del beneficiario constituye una delimitación del riesgo subjetiva causal: la culpa grave tiene que haber sido determinante para la ocurrencia del siniestro, siendo indiferente que haya habido una conducta gravemente culposa si la misma no influyó en el evento.

Ahora bien, si se trata de una delimitación subjetiva del riesgo, también cabría hacer distinciones en las consecuencias que dispone el art. 152, según quién haya cometido la culpa grave.

Es claro que, si es el propio asegurado quien actúa cometiendo una negligencia o impericia grave, y del hecho resulta su fallecimiento, el asegurador quedará liberado frente a todos los beneficiarios, por imperativo legal, porque la ley asimila las situaciones de culpa grave a las de dolo, y por ende considera que los hechos en cuestión no fueron “independientes de la voluntad del asegurado”. Si del evento sólo resultaran lesiones incapacitantes, el asegurado tampoco podrá reclamar nada al asegurador. En síntesis, no habiéndose cumplido el evento previsto en el contrato, no habrá habido siniestro.

¿Qué corresponde determinar si el asegurado sufre lesiones a raíz de un ataque criminal del beneficiario o a raíz de una conducta gravemente culposa del beneficiario?

En mi opinión debe primar el carácter subjetivo de la exclusión[18], y por consiguiente el dolo o la culpa grave sólo deberían considerarse extintivas de derechos para el agente, no para quien no incurrió en esas conductas. Y por consiguiente el asegurador debería abonar su prestación al asegurado pues los mismos fueron independientes de su voluntad.

De igual manera, si el asegurado sufriera la muerte debido a dolo o culpa grave del beneficiario, el asegurador se liberaría frente al responsable de tales conductas, pero su liberación aprovecharía a los demás beneficiarios que acrecerían, y en caso de ausencia de éstos a los eventuales herederos (art. 145 LS).

Esta solución parece coherente con lo dispuesto con otras legislaciones, como la alemana o la española. Esta última dispone que, si el siniestro ha sido provocado deliberadamente por el beneficiario, su designación como tal devendrá nula.

En cualquier caso, que el asegurador se libere frente al asegurado o frente a otros beneficiarios por una conducta del beneficiario, que es un tercero ajeno a la celebración del contrato, parece ser una proposición excesiva y ciertamente injusta, para el propio asegurado –que es sancionado por una conducta que no sólo le es ajena, sino que le causa un perjuicio en su salud- o para el resto de los beneficiarios.

Imaginemos un cónyuge, beneficiario del seguro de AP, que intenta matar al otro y lo logra o que fracasa en su intentona y lo deja gravemente herido. ¿Por qué habrá de liberarse el asegurador frente al asegurado inválido? ¿Por qué habrá de liberarse el asegurador frente –por ejemplo- a los hijos del asegurado asesinado? Estas razones permiten abonar la interpretación precedente de la insólita norma legal argentina.

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Para que se considere que ha ocurrido el evento previsto en el contrato, habrá de verificarse “una lesión corporal”. Este requisito está presente en la definición brindada por la RG SSN 20.610 y en varias legislaciones, salvo en la ley alemana que requiere la verificación de un daño “en la salud” y que además acepta que el accidente sólo pueda generar daños en la “capacidad mental” del asegurado.

¿Está cubierto en el seguro de AP una invalidez transitoria o permanente que sea consecuencia de un stress postraumático a raíz de una agresión, una deflagración accidental, la caída de una aeronave o un naufragio o choque, aunque el accidente simultáneamente no haya causado lesiones corporales?

Mientras algunos autores[19] lo niegan, requiriendo “lesión corporal”, la RG SSN 20.610 establece que “corresponde reconocer un 100 % del capital asegurado a quien sufra de un estado absoluto e incurable de alienación mental, que no permita al asegurado ningún trabajo u ocupación, por el resto de su vida”.

De manera que, si bien el texto que define el accidente no parece contemplar secuelas que sólo afecten la siquis del asegurado, por otro lado, el articulado admite la posibilidad de lesiones síquicas, y hasta que, a raíz de un accidente, algún asegurado pudiere resultar con un 100 % de incapacidad.

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Las pólizas argentinas incluyen dentro de la cobertura de AP a situaciones que podrían haberse prestado a duda: la asfixia o intoxicación por vapores o gases porque no cabe reputarlas de violentas. No importa que la liberación de los gases o vapores haya sido originada en un incendio o en una explosión (la erupción de un volcán o un episodio como el protagonizado por la empresa Union Carbide en Bhopal, India en diciembre del año 1984) o progresiva (los gases de un calefón o estufa en mal estado o de un brasero). En cualquier caso, las lesiones o muerte estarán cubiertas.

También se incluye la asfixia por inmersión u obstrucción (el caso de quien se atraganta con un hueso o con la espina de un pescado).

La intoxicación o envenenamiento por ingestión de sustancias tóxicas o alimentos en mal estado consumidos en lugares públicos o adquiridos en mal estado[20]. Si bien agente causante de la intoxicación es externo podría discutirse si se trata de un hecho súbito o anormal o violento, siguiendo el razonamiento del caso Gibbens, antes comentado. La comida debe haber sido adquirida en un comercio de venta de alimentos o en un restaurante, es decir donde hay control bromatológico y no es de esperar que el envenenamiento ocurra. Pero no está cubierta la ingesta de hongos silvestres, o el consumo de animales de caza o de pesca, que no fueron adquiridos en comercios habilitados.

Están cubiertas las quemaduras de todo tipo, producidas por cualquier agente, salvo por rayos solares. La insolación, si bien encuadra en la definición de accidente de los contratos, salvo por su carácter de progresivo (ni violento ni súbito), está expresamente excluida de cobertura.

Se cubre también el carbunco o ántrax (bacteria que generalmente proviene de contagio por el contacto con animales enfermos), tétanos u otras infecciones microbianas o intoxicaciones cuando sean de origen traumático, rabia (que es un virus que transmiten las mordeduras de murciélagos, lobos, zorros, gatos y perros infectados).

Además de las fracturas óseas, están también cubiertas las luxaciones articulares y distensiones, dilaceraciones y rupturas musculares, tendinosas y viscerales causadas por esfuerzo repentino y evidentes al diagnóstico - excepto lumbalgias, várices y hernias[21].

Se considera accidente a las mordeduras de animales, picaduras de serpientes o de insectos en cuanto produzcan por sí solos la muerte o lesiones permanentes, pero no en cuando son vectores de cualquier proceso infeccioso o transmisores de enfermedades. En otras palabras, se cubre la incapacidad o la muerte producida por la picadura de escorpión, de una víbora o de una araña, pero no la transmisión de enfermedades como el mal de Chagas –inoculado por la picadura de la vinchuca- ya que la vinchuca es vector del trypanosoma cruzi, o el hanta virus transmitido por la inhalación de las heces de ratón colilargo, o el dengue transmitido por el mosquito.

V. Exclusiones convencionales a la cobertura [arriba] 

Las condiciones generales de la póliza aprobadas por la RG SSN 20.610, contienen algunas exclusiones que habremos de analizar.

Muchas de ellas, como por ejemplo los accidentes causados por abuso de alcohol o drogas, son meras ejemplificaciones de casos de culpa grave. Pero, en forma creciente, tanto los reguladores como los jueces, insisten en que los deberes de buena fe y las normas de protección a los consumidores, obligan a descartar supuestos de falta de cobertura indicados en forma genérica para utilizar formulaciones más exactas e inequívocas.

Otras exclusiones no están directamente relacionadas con las exclusiones legales, pero encuentran su razón de ser en la mayor probabilidad de ocurrencia de un siniestro o en las dimensiones catastróficas del hecho que hacen imposible su cobertura por el seguro privado.

Recordemos que, cuando se trata de exclusiones de carácter causal, para que el asegurador pueda eximirse de cubrir el siniestro deberá probar que la conducta excluida fue la causa del siniestro.

Son cláusulas que delimitan el riesgo. Dejan fuera del objeto del contrato algunas hipótesis de accidentes, que a criterio de los aseguradores incrementan la probabilidad de ocurrencia o la gravedad de los accidentes resultantes[22].

Se excluyen:

a) las consecuencias de las enfermedades de cualquier naturaleza inclusive las originadas por la picadura de insectos, salvo lo especificado en la definición de accidente.

b) Las lesiones causadas por la acción de los rayos X y por cualquier elemento radiactivo u originadas en reacciones nucleares.

c) Las lesiones imputables a esfuerzo salvo los casos contemplados en la definición de accidente.

d) Casos de insolación, quemaduras por rayos solares, enfriamiento y demás efectos de las condiciones atmosféricas o ambientales.

e) Las consecuencias de accidentes a raíz de psicopatías transitorias o permanentes o los accidentes sufridos en estado de enajenación mental. Como en estos casos el accidente sería independiente de la voluntad del asegurado, de no preverse esta exclusión, estos hechos estarían cubiertos.

f) Secuelas de operaciones quirúrgicas o tratamientos; salvo que cualquiera de tales hechos sobrevenga a consecuencia de un accidente cubierto conforme con la definición de accidente o del tratamiento de las lesiones por él producidas. Una operación quirúrgica es un acto consentido por el asegurado o por un familiar, por ende, no independiente de su voluntad y, habitualmente, ha sido si programado, por lo que tampoco es súbito. Pero las consecuencias de las intervenciones médicas generadas por un accidente cubierto sí están amparadas porque son intentos de limitar el daño, y el asegurado está obligado a aceptarlas y someterse a ellas.

g) Los accidentes causados por vértigos, mareos, vahídos, lipotimias, convulsiones o parálisis, salvo cuando tales trastornos sean consecuencia de un accidente cubierto conforme a la definición de accidente. Los mareos y el vértigo son síntomas de enfermedades que afectan el sistema nervioso o el oído interno y provoca el 25 % de las caídas en las personas mayores de 65 años. El vértigo es una reacción interna del organismo ante ciertos fenómenos como la velocidad o la altura. Los vahídos, lipotimias, convulsiones o parálisis son síntomas de enfermedades. En definitiva, no se cubren accidentes que sean originados en malfuncionamientos orgánicos o que sean directa consecuencia de enfermedades.

h) Ya hemos explicado que, a la hora de evaluar y tarifar los riesgos en el seguro de accidentes, pesa más la actividad del asegurado que su edad. Pero como la cobertura, salvo estipulación en contrario, no cubre únicamente las horas laborales sino también el tiempo libre, el asegurador suele tener presente la diversidad de actividades de esparcimiento y deportivas que habrá de cubrir y aquellas en las cuales no aceptará amparar los eventuales accidentes. La mejor técnica aseguradora es la que indica qué deportes cubrirá, señalando que las actividades deportivas o de recreación que no han sido mencionadas quedan fuera de su protección. Las pólizas habituales únicamente cubren la práctica deportiva amateur y no la profesional. En los casos de deportistas profesionales se requiere que la excepción conste específicamente en el contrato. La póliza habitual en uso en la Argentina cubre exclusivamente a juegos de salón y la práctica normal y no profesional de atletismo, basquetbol, bochas, bolos, canotaje, caza menor, ciclismo, deporte náutico a vela y/o motor por ríos o lagos, equitación, esgrima, excursiones a montañas por carreteras y senderos, gimnasia, golf, hándbol, hockey sobre césped, natación, patinaje, pelota a paleta, pelota al cesto, pesca –salvo en alta mar -, remo, tenis, tiro –en polígonos habilitados-, voleibol y waterpolo. Nótese que la práctica de deportes tan popularizados como el fútbol, el hockey sobre hielo o sobre patines o el rugby no está cubierta (se trata de deportes donde hay contacto con el contrincante, que en ocasiones puede ser violento) y obviamente no lo están otros, como el karate o el boxeo, en el cual el objetivo consiste en causar un daño al adversario, o el esquí de montaña donde hay riesgo derivado de la velocidad y del propio ámbito donde el mismo se desarrolla.

i) Son excluidos de cobertura las participaciones que en carreras, ejercicios o juegos atléticos de acrobacia o que tengan por objeto pruebas de carácter excepcional.

j) La cobertura no se extiende tampoco a los accidentes que acaezcan durante viajes o excursiones a regiones o zonas inexploradas.

k) Los accidentes ocurridos con motivo del uso de la aviación y de otras ascensiones aéreas tampoco están alcanzados por la protección de la póliza, con la excepción de los que ocurran mientras el asegurado viaje como pasajero en vuelos de transporte regular. El código aeronáutico define qué es transporte aéreo regular en su artículo 93 como el que se realiza con sujeción a itinerario y horario prefijados. Es decir que no se cubrirán ascensiones en globo, vuelos en aviones privados, vuelos en transportes de carga, vuelos en helicóptero, viajes en aviones taxi, vuelos de fumigación aérea, vuelos militares, etc. Podrá solicitarse la cobertura para la práctica habitual u ocasional de alguna de las actividades excluidas y el asegurador podrá acceder a otorgarla, en cuyo caso deberá constar expresamente en el contrato.

l) Los accidentes sufridos, como conductor o pasajero, en motocicletas, ciclomotores o motonetas. Son vehículos de extrema peligrosidad y quienes viajan en ellos están expuesto a severos traumatismos, por su estabilidad precaria, al tener dos ruedas, porque desarrollan velocidad y porque sus pasajeros están desprotegidos, al no contar con un habitáculo que absorba los impactos directamente.

m) Los accidentes causados por hechos de guerra civil o internacional. No habrá cobertura, aunque el asegurado sea una víctima ocasional o inocente del conflicto.

n) Los accidentes causados por fenómenos naturales de carácter catastrófico. En estos casos la exclusión encuentra su sentido en la imposibilidad matemática de calcular una prima comercial que permita la cobertura de este tipo de situaciones. Es posible conocer estadísticamente la incidencia y los efectos de estos acontecimientos. Pero la prima resultante sería poco significativa. Y. por otro lado, el efecto devastador de estos fenómenos, concentrados en una geografía y población determinada y en un espacio de tiempo puntual, pueden producir enorme cantidad de víctimas. La cobertura de estos siniestros dantescos llevaría a la quiebra a cualquier asegurador que –aunque haya cobrado una prima adicional, como dijimos ínfima-, no podría afrontar simultáneamente cientos o miles de decesos accidentales.

Notas [arriba] 

* Carlos J. M. Facal. Abogado especialista en Derecho de Seguros. Vicepresidente 3° Asociación Argentina de Derecho de Seguros. Ex gerente general de Meridional Seguros, Internacional Vida y Retiro. Ex CEO de Berkley International ART. Autor de “Construyendo una empresa”, Ed. Jorge Baudino, 2005; “El Seguro de Vida en la Argentina”, Ed. Lexis Nexis, 2007; “Seguros” con Domingo López Saavedra, T V Tratado Derecho Comercial dirigido por Ernesto Martorell, Ed. La Ley 2010; “Seguros Colectivos de Personas”, Ed. Abeledo Perrot, 2013, y de numerosos artículos y capítulos de libros sobre seguros. Director de la Diplomatura y Especialización en Seguros Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina. Profesor de posgrado.

[1] Ley española 50/1980 dice que “contrato de seguro sobre las personas comprende todos los riesgos que puedan afectar la existencia, integridad corporal o salud del asegurado”. Para la ley belga en un seguro de personas la prestación del asegurador o la prima dependen de un evento incierto que afecte la vida, la integridad física o la situación familiar de una persona. La ley chilena dirá que son los que cubren los riesgos que puedan afectar la existencia, la integridad física o intelectual, la salud de las personas y los que garantizan a éstas, dentro o al término de un plazo, un capital o una renta temporal o vitalicia.
[2] Como dice la ley belga, “à caractère forfaitaire”, es decir “prepactado”.
[3] SÁNCHEZ CALERO, Fernando. Ley de Contrato de Seguro. Comentarios a la Ley N° 50/1980, de 8 de octubre, y a sus modificaciones”. Pág. 2140. Nota 1. 3° Ed. Aranzadi. Navarra, 2005: “En el seguro de accidentes… la valoración del daño se hace de forma abstracta y a priori. La determinación de la indemnización en este seguro procede, no del daño concreto (en sentido jurídico) que el accidente ha producido, sino de las cifras fijadas por las partes del contrato, en relación con la determinación de la lesión corporal que ha causado”.
[4] Conforme estadísticas del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, entre el año 2007 y el 2011, los fallecimientos de varones debidos a accidentes alcanzan al 5 % de los casos totales, mientras sólo al 2 % de los casos entre las mujeres. Anuario Estadístico 2008 cap. Nº 03 - Aspectos Sociales (Salud). La OMS indica que entre los varones entre 15 y 59 años, el 8 % de los accidentes tienen origen laboral, en los países de más alto ingreso, y en el resto de los países sube al 18 %. En 90 % de los accidentes de la circulación ocurren en los países de ingresos bajos y medios. En los de ingresos medios la tasa de fallecimiento por este tipo de accidentes alcanza a 22 cada 100.000 habitantes, mientras que en países de altos ingresos la incidencia cae a la mitad. La violencia interpersonal fue la segunda causa de muerte en 2004 en varones entre 15 y 44, después de los accidentes de tránsito. Estos datos influyen en las exclusiones y en las tarifas que se pactan en estos seguros.
[5]  http://www.financial -ombudsma n.org.uk/pub lications/techni cal_notes/ personal-accid ent.htm
[6] HALPERÍN, Isaac actualizado y ampliado por BARBATO, Nicolás. Seguros, página 977: “...por exterior se debe entender exterior al cuerpo del asegurado...La enfermedad queda excluida; es materia de un seguro especial, ya que es un riesgo distinto del de accidente”. Lexis Nº 5702/009269. Editorial Depalma. 3° Edición. Buenos Aires, 2001.
[7] http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en
[8] C.S de los Estados Unidos, en Air France v Saks 470 US 392 (1985) “el significado de accidente… requiere de la ocurrencia de un hecho inusual o inesperado que sea externo… y no la reacción interna… aún inesperada, a hechos corrientes”. La controversia se generó por una crisis cardíaca sufrida en momentos en que la aeronave sufrió un sacudón a raíz de un pozo de aire.
[9] CNCom., sala D, Podestá de Modi, Alicia c. Alico Cía. de Seguros S. A., 2009/03/23. “… no hubo lesiones corporales, ni que ellas tuvieran el carácter de externas, violentas o fortuitas en los términos de la póliza de seguro Y si bien… el deceso… pudo verse favorecido concausalmente por un impacto emocional de carácter estresante…  lo cierto es que dicha ovación, bajo ningún punto de vista, según el orden normal y ordinario de las cosas, podría ser tenida identificada con la causa externa, violenta y fortuita referida por la póliza. En tal sentido, una ovación no agresiva, sino calurosa y afectuosa como la que se describió en el escrito de demanda, no puede racionalmente ser identificada con un acto externo de violencia y, en el contexto en que se dio, o sea, en un acto empresarial, tampoco fortuita. Por otra parte, la referida ovación no fue materialmente productora de ninguna lesión corporal, y aun haciendo abstracción de esto último, tampoco obró como causa exclusiva, ajena a toda otra causa, en la producción de la muerte, sino que influyó, cuanto más, concausalmente según claramente lo dio a entender el Cuerpo Médico Forense, por lo que, entonces, no concurre otra de las condiciones establecidas para la procedencia de la doble indemnización pretendida”.  La jurisprudencia francesa consideró no accidental un fallecimiento a causa de una crisis cardíaca sufrida en una reunión en la cual habían anunciado una promoción laboral para el asegurado. (Cam. Civ. 1°. 09-06-1998, N° 96-15.504, Bull. Civ. I, N° 203; D.1999 somm 228. Citado por COUILBAUT, Francois –director- Assurances de personnes. Pág. 728. Ed L’Argus. 2011. Antony).
[10] Supremo Tribunal Justicia Brasil, R. Esp. 782684 / RJ, Tercera Turma, 2008/02/14, considera accidente si el fallecimiento fue consecuencia de un esfuerzo físico al intentar repeler una agresión, aun admitiendo que la causa directa del deceso había sido una deficiencia de la víctima.
[11] Caso citado en la nota a 9, donde se ordenó abonar la prestación en un seguro de AP pese a haberse comprobado que el deceso había ocurrido como consecuencia de una apoplejía. Alguna jurisprudencia francesa requiere al asegurador probar la prexistencia de una patología (hipertensión, enfermedad cardiovascular, etc.) y que el deceso se debió únicamente a un ACV. Ver COUILBAUT, François, op. cit. Pág. 728.
[12] Supremo Tribunal Justicia Brasil, recurso especial 239.691, descartó que pequeños micro-traumas, aunque puedan dar lugar a incapacidad, sean accidentes. Descartó de igual manera, a la exposición a substancias, productos nocivos, gases, condiciones agresivas de trabajo, ruidos, posiciones viciosas, señalando que no se estaba en presencia de daños generados por un evento único, inmediato, directo, autónomo y hábil por sí solo y sin repetición o prolongación temporal, a generar incapacidad. El concepto fue confirmatorio del expresado en el recurso 228285 del mismo Tribunal, Tercera Turma, del 25-10-1999, que había dejado firme un pronunciamiento de segunda instancia en el que se había dicho que los problemas de hipoacusia y columnarios, aunque hubieren sido consecuencia de las tareas o del medio ambiente ruidoso, no eran súbitos y por ende no encuadraban en el concepto de accidente. Sin embargo, el mismo Tribunal estableció en otro fallo, (Recurso especial 324197 2001/0057592-1, T4 – Cuarta Turma, 2004/11/23) que los micro-traumas por esfuerzos repetitivos en el ambiente de trabajo, deben ser incluidos en el concepto de accidente. No se considera que el carácter de súbito sea consubstancial a la noción de accidente.
[13]  La Corte Suprema de Canadá analizó el tema en profundidad. El Sr. Randolph Gibbens tuvo relaciones sexuales sin protección con tres mujeres, a raíz de lo cual se contagió herpes genital. Esta enfermedad en pocos casos puede derivar en una mielitis transversa, que ocasiona inflamación de la médula espinal. Gibbens quedó parapléjico. Tenía un seguro que cubría “daños que fueren el resultado directo, e independiente de otras causas, por un hecho externo, violento y accidental, sin negligencia del asegurado”. Rechazado el reclamo por los aseguradores el caso fue fallado por la Suprema Corte de British Columbia. Consideró que como el actor jamás había esperado quedar parapléjico a resultas de haber mantenido relaciones sexuales sin protección, el hecho debía ser aceptado como accidente, aunque su conducta había sido estúpida y riesgosa. Este tribunal entendió admitió que es “accidental” cualquier devenir inesperado, siempre que provenga de un factor externo, como la introducción del herpes en el cuerpo del asegurado, como consecuencia directa del acto sexual. Sin embargo, la Suprema Corte de Canadá revisó esa doctrina haciendo notar que la póliza excluía de cobertura a los daños corporales resultantes de “procesos que ocurren en el curso natural de situaciones corrientes”, tales como “enfermedades que son susceptibles de ser transmitidas o contraídas sin estar asociadas a infortunios o hechos traumáticos, más allá del mismo hecho del contagio o de la difusión de la propia enfermedad”. La Corte dijo que las actividades sexuales son acontecimientos diarios y habituales, y que el contagio de herpes no podría ser considerado inhabitual, porque esa enfermedad se contagia a través de las relaciones sexuales. Concluyó que el contagio de una enfermedad, por los medios habituales que esta tiene para propagarse, no puede quedar comprendido dentro de la cobertura de accidentes. Subrayó que si esa distinción no era trazada se abrirían las compuertas para que innumerables casos de contagio de todo tipo de enfermedades fueran objeto de reclamo bajo la póliza de AP. Observó que las enfermedades y sus microbios, transmitidos de unas personas a otras, en forma diaria, y en acontecimientos ordinarios del diario devenir, no caían dentro de la protección de estos seguros. Puntualizó que, aun en los casos de consecuencias infrecuentes, un hecho “rutinario” no devenía “accidental.” Hizo hincapié en distinguir entre “consecuencias inesperadas de actos habituales” y “accidentes”. Puede haber casos en los cuales, por un error de cálculo, se causa un daño y el hecho fue reconocido como accidente, por ejemplo, la administración de una dosis excesiva de un medicamento. Pero en esos casos había habido un hecho “anormal”, “no ordinario”. También aseveró que, si la actividad sexual es no consentida, y a consecuencia de una violación se contrae el herpes y sobreviniere la invalidez, el caso debería ser considerado accidente.
[14] CNCom., sala A, 1991/10/03, Callegari de Greselín, Graciela c. Caja Nacional de Ahorro y Seguro, JA, 5771, 1992/04/08, págs. 56/57; CNCom., sala E, 1991/11/10, Callegari de Griselín, Graciela c. La Meridional Cía. Argentina de Seguros S. A. s. Sumario – inédito-.
[15] 1°CámCiv, Circ 1, Mendoza, 1996/10/31. “Gómez, G. c. Sandra, H.s/daños y perjuicios”. CNCom, sala A, 2007/12/06, “Valiña, Carlos c. Mercantil Andina Cía. de Seguros”, RCyS, 2008-967.
[16]   BARBATO, Nicolás, Revista Jurídica del Seguro, 2-128; STIGLITZ, Rubén. Derecho de Seguros, Tomo I, pág. 318 y ss. 5° Ed. La Ley, Buenos Aires, 2008. BARBATO, Nicolás en HALPERIN, Isaac Seguros, pág. 584. 3° Ed. Actualizada y ampliada por. Ediciones Depalma, Buenos Aires, 2001.
[17] La jurisprudencia francesa, interpretando el art. 113-1 del Code des assurances, que admite la liberación del asegurador en los casos de siniestro en los cuales el asegurado haya cometido una falta intencional o cometido un acto doloso, ha interpretado que se requiere que el asegurado “haya querido causar el daño que en definitiva acaeció” (C. Civ. 2°, 23-09-04, N° 3-14.389) y todavía más, que el asegurado no sólo haya querido cometer el acto dañoso, sino que además “haya querido provocar el daño generado” (Civ. 2°, 09-07-97, N° 95-20.799). Ambos citados por COUILBAULT, op. Cit., pág. 734.
[18] HALPERÍN, op y loc citados pág. 580 dice que “cuando son varios los asegurados… la culpa o el dolo de uno de ellos no afecta el derecho de los demás”. El argumento se condice con lo dispuesto en el artículo 136 para el caso de dolo del beneficiario en el seguro de vida. Aunque cabe reconocer que la cuestión es discutible, porque el art. 152, en el seguro de AP, dispone la liberación del asegurador y no la pérdida del beneficio del beneficiario que provoca el siniestro con dolo o culpa grave.
[19] SÁNCHEZ CALERO, Fernando. Ley de Contrato de Seguro. Comentarios a la Ley 50/1980, de 8 de octubre, y a sus modificaciones. Pág. 2096. Ver especialmente nota 39, con citas de Donati, Bonvicini, Lambert-Faivre, Cacho Feliciano y García Martín. 3° Ed. Aranzadi. Navarra, 2005.
[20] Pero no así la intoxicación por ingesta involuntaria de drogas, que no encuadra en la definición genérica por no tratarse de un hecho violento (Sentencia Audiencia Provincial de Vizcaya, España del 8-7-2003) citada por TIRADO SUÁREZ, Francisco Javier. Los Seguros de Personas. Tomo XLVI. Vol. 3, pág 153. Tratado de Derecho Mercantil dirigido por OLIVENCIA, FERNÁNDEZ NOVOA y JIMÉNEZ DE PARGA. Marcial Pons, Ediciones Jurídicas y Sociales. Madrid, Barcelona, 2006. Sin embargo, el mismo autor cita otro fallo de la Audiencia Provincial Cantabria del 7-3-2001 en el cual una intoxicación involuntaria es considerada accidente.
[21] CCiv y Com de Azul, Sala I,  05-03-2013. Ferrari, B. c/ La Mercantil Andina “las lumbalgias, várices y hernias sólo quedan excluidas de la cobertura cuando fueren causadas por un esfuerzo repentino del propio asegurado y no en los restantes casos”. Se debatía la procedencia de la prestación del asegurador por lumbalgia aguda producida por un choque sufrido por el asegurado, que causó lesiones en su espalda.
[22] FACAL, Carlos J. M. ¿Puede declararse abusiva una cláusula de un contrato de seguros que delimita el riesgo asumido por el asegurador? LA LEY 28/06/2018, AR/DOC/1157/2018.