¿Por qué la Corte Suprema de Justicia de la Nación se negó a reintegrarle a una familia los costes de la atención médica de una persona con discapacidad?
Comentario al fallo A., M. G. c/Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/Cobro de Pesos
Por Yamil Santoro
Síntesis del fallo [arriba]
El Fallo de la Corte Suprema de Justicia de la Nación que comento revoca la sentencia de la Cámara Federal de Apelaciones de Posadas, Misiones, que había sido tratado en primera instancia por el Juzgado Federal de Primera Instancia en lo Civil, Comercial, Laboral y Contencioso Administrativo de Posadas, Misiones, en cuanto considera que la Obra Social del Poder Judicial de la Nación ha actuado, conforme a Derecho, al denegar el reintegro de gastos de asistencia médica a una familia por la atención de su hijo con discapacidad ni procede el daño moral por no haber estos cumplido con los requisitos que exige la ley para hacer valederos sus derechos.
El fallo gira, en general, en torno a si el certificado de discapacidad resulta una condición indispensable para acceder a la cobertura de los derechos consagrados en las Leyes Nº 24.901 y Nº 22.431, entre otras, o si es dable admitir excepciones y en qué casos. Particularmente, se analiza la excepción, en relación al derecho a compensación o retribución económica por gastos médicos realizados, en virtud de una discapacidad.
La Corte en el considerando 6° del fallo sostuvo que: “el punto central en discusión no es la necesidad de brindar atención médica a un niño discapacitado, sino el derecho al cobro de una indemnización por daño moral y el reintegro de parte de las sumas desembolsadas para su atención, por lo que el derecho a la salud no se halla afectado sino de manera remota”. Es decir, no es un fallo cuyo eje radique en principio en el derecho a la salud.
Procuraré enfatizar el contenido de la sentencia, en relación a la legislación de discapacidad vigente. Sin perjuicio de que al tratarse una de las partes de un hijo menor de edad correspondería realizar un análisis complementario, en virtud de la legislación que tutela la minoridad, cuestión que abordaremos someramente en el presente y procurando llegar a conclusiones válidas, tanto para casos donde se vean involucrados menores como donde no.
Antecedentes del caso [arriba]
La Cámara Federal de Apelaciones de Posadas había confirmado la sentencia del Juzgado Federal de Primera Instancia en lo Civil, Comercial, Laboral y Contencioso Administrativo de Posadas, Misiones, que había dado lugar a la demanda presentada, cuya finalidad era obtener el reintegro de los gastos médicos incurridos entre enero de 2007 y junio de 2010 y una indemnización por daño moral.
La Cámara consideró que correspondía el reintegro, en tanto se reclamaba un período en el que el niño había padecido un empeoramiento de su estado de salud y que la Obra Social estaba al tanto de la cuestión por notas que le fueron oportunamente remitidas y por las auditorias médicas que acreditaban la situación del menor.
Adicionalmente, sostuvo que el interés superior del niño no podía verse obstaculizado por el requisito administrativo de contar con el certificado de discapacidad librado por autoridad competente (exigido en el art. 50 de la Resolución Nº 1126 de la obra social). Por último, consideró procedente el daño moral, en tanto el accionar de la obra social resultaba lesivo por no abonar en tiempo y forma lo reclamado.
Ante este fallo, la Obra Social del Poder Judicial de la Nación dedujo recursos extraordinarios fundados en que la sentencia apelada resulta arbitraria y se aleja del estatuto de la obra social, que exige al certificado de discapacidad como único documento acreditante de la condición de discapacidad y que, en el caso, solo se dirime una cuestión patrimonial, sin verse comprometido el derecho de salud que hubiera justificado el apartamiento de la normativa vigente. La Corte acepta el recurso presentado lo cual da lugar al fallo bajo análisis.
Legislación aplicada [arriba]
La Corte fundamenta su decisión en la aplicación de las Leyes Nº 24.901 y Nº 22.431, siendo la primera la que instituye el “Sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las personas con discapacidad” y la segunda el “Sistema de protección integral de los discapacitados”. Cita además al Reglamento de Cobertura Asistencial para beneficiarios con discapacidad, aprobado por Resolución Nº 1126/2012 de la Obra Social del Poder Judicial de la Nación.
De hecho, la Ley Nº 24.901 en su art. 2, define su ámbito de aplicación de la siguiente manera: “Las obras sociales, comprendiendo por tal concepto las entidades enunciadas en el art. 1 de la Ley Nº 23.660, tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la presente ley, que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas”. En virtud de lo anterior y de la reforma introducida por la Ley Nº 23.890, la Obra Social del Poder Judicial de la Nación (OSPJN) queda excluida del alcance de la Ley Nº 24.901, en principio.
Vale mencionar que la Obra Social del Poder Judicial no se encuentra, alcanzada por la Ley Nº 23.660 de Obras Sociales, ya que la Ley Nº 23.890 modificó el art. 1 inc. C, excluyendo del régimen de la norma a “la (obra social) del Poder Judicial y las de las universidades nacionales”, que se encontraban inicialmente contempladas en la redacción original de la norma. Por lo que, en principio, se rige por su estatuto. No integra el Sistema Nacional del Seguro de Salud.
Por su parte, la Ley Nº 22.431 sostiene en su art. 4 que: “El Estado, a través de sus organismos dependientes, prestará a los discapacitados, en la medida en que estos, las personas de quienes dependan, o los entes de obra social a los que estén afiliados, no puedan afrontarlos, los siguientes servicios: a) Rehabilitación integral, entendida como el desarrollo de las capacidades de la persona discapacitada; b) Formación laboral o profesional; c) Préstamos y subsidios destinados a facilitar su actividad laboral o intelectual; d) Regímenes diferenciales de seguridad social; e) Escolarización en establecimientos comunes con los apoyos necesarios provistos gratuitamente, o en establecimientos especiales cuando en razón del grado de discapacidad no puedan cursar la escuela común; f) Orientación o promoción individual, familiar y social”.
Por su parte, el Decreto reglamentario de la Ley Nº 22.431, Decreto Nº 498/83, en torno al art. 4 citado sostiene que: “Las prestaciones previstas en el art. 4 de la Ley N° 22.431, cuando se encuentren a cargo del Estado o de los entes de obras sociales, no serán otorgadas cuando las personas discapacitadas, o sus representantes legales en su caso, se negaren a realizar o a continuar los tratamientos o actividades de rehabilitación indicados en el certificado expedido, con arreglo al art. 3 de la Ley Nº 22.431”. Lo cual condiciona la obligación del Estado y de las Obras Sociales a una conducta positiva por parte de la persona con discapacidad.
¿Resulta obligatorio el certificado de discapacidad para hacer valer los derechos consagrados por la normativa de discapacidad? La Ley Nº 22.431 en su art. 3 sostiene que: “La Secretaría de Estado de Salud Pública certificará en cada caso la existencia de la discapacidad, su naturaleza y su grado, así como las posibilidades de rehabilitación del afectado. (…) El certificado que se expida acreditará plenamente la discapacidad en todos los supuestos en que sea necesario invocarla (…)”. Agrega la Ley Nº 24.901 en su art. 10: “A los efectos de la presente ley, la discapacidad deberá acreditarse, conforme a lo establecido por el art. 3 de la Ley N° 22.431(…)”. Es decir, la nueva ley lo torna obligatorio con fines probatorios, pero no resulta así en el régimen anterior.
El certificado permite acreditar de forma unívoca la existencia de la discapacidad. Y permite hacer valer los derechos y obligaciones ante terceros sin necesidad de probar por otra vía la existencia de la discapacidad. Si bien la Ley Nº 24.901 establece la obligatoriedad de contar con el certificado para acceder al sistema de protección en ella consagrada, la anterior Ley Nº 22.431 establecía la validez del certificado para acreditar la condición, pero no resultaba requisito excluyente para acceder a la protección establecida en esa norma.
Vale mencionar que el Certificado Único de Discapacidad detalla la discapacidad que ha acreditado la persona con discapacidad ante la junta médica evaluadora y el certificado le permite acreditar la misma con la mera presentación del documento. Además de detallar la patología, el certificado permite anticipar a los operadores del sistema de salud el tratamiento y los apoyos que requerirá la persona dándole previsibilidad al sistema.
En relación al estatuto de la Obra Social del Poder Judicial de la Nación, el mismo resultó consolidado por la acordada Nº 38/03 de la Corte Suprema de Justicia de la Nación y define a dicha Obra Social de la siguiente manera en su art. 1: “La Obra Social del Poder Judicial de la Nación es un organismo con individualidad funcional y financiera, dotado de la capacidad que le otorgan las normas del presente Estatuto, dependiente de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, conforme a las atribuciones que confiere al Tribunal el art. 113 de la Constitución Nacional”.
Dentro de esas atribuciones propias, la Corte Suprema mediante la Resolución Nº 1126 del 2004 estableció un “régimen de atención a afiliados con discapacidad”. Resulta interesante ver que en los considerandos de la resolución se hace mención de la exclusión al régimen general previamente explicada, a saber: “Que las Leyes N° 22.431 y N° 24.901 (que instituyen el Sistema Único de Prestaciones Básicas para discapacitados), constituyen el marco normativo básico en la atención de las personas con discapacidad. No obstante, ambas leyes tienen como ámbito de aplicación el universo de las obras sociales comprendidas en el art. I de la Ley Nº 23.660, de que la Obra Social del Poder Judicial de la Nación está excluida expresamente por el art. 4 de la Ley Nº 23.890, razón por la cual no le comprende la obligación de otorgar idénticas coberturas que las establecidas por la Administración de Programas Especiales”.
Hasta acá, entonces, estamos ante una Obra Social (OSPJN) que se rige por sus propios estatutos y se encuentra en principio exenta de la regulación general a las obras sociales. Sin perjuicio de que la regulación general tornaría exigible a primera vista el certificado único de discapacidad.
Sin embargo, el eje del fallo gira en torno a las precisiones que realizan los arts. 4 y 5 del reglamento aprobado por la Resolución Nº 1126. El art. 4 establece los requisitos para obtener la “cobertura al discapacitado (sic)”: a) El Certificado Único de Discapacidad; b) Historia Clínica del Paciente; c) certificación del diagnóstico y el tratamiento a seguir indicado por un médico o prestador de la obra social; d) cualquier documentación adicional que solicite auditoría médica.
Por su parte, el art. 5 es absolutamente terminante, en cuanto a la exigibilidad del CUD, sentenciando: “En ningún caso se otorgará cobertura por discapacidad, a afiliados que no tuvieran acreditada dicha condición por la autoridad competente indicada en el apartado a) del artículo anterior” (el destacado es propio).
Sin embargo, la exigencia del artículo citado se flexibiliza un poco para los casos que surjan con posterioridad a la resolución. El art. 7 permite que los afiliados se adhieran al plan “acreditando haber solicitado el certificado correspondiente” y sostiene luego que “dicha presentación se considerará condición necesaria para la habilitación transitoria del plan a los efectos de poder gozar de su cobertura”. Esta exigencia carece de un límite temporal en principio, ya que el artículo cierra, estableciendo que: “el certificado de discapacidad deberá presentarse tan pronto como se obtenga para poder continuar dentro del plan”. Todos estos últimos elementos forman parte de la argumentación de la Corte Suprema de Justicia de la Nación en su considerando 5°.
Límites a la excepcionalidad del régimen de la OSPJN [arriba]
Considero especialmente relevante para pensar el fallo bajo análisis lo resuelto en el caso “M. S. E. y otro c/Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/amparo de salud” de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal Sala I:
“En efecto, la demandada no puede, como principio, estar en una situación jurídica privilegiada respecto de las obras sociales y de las entidades de medicina prepaga. Ello determina que, por el contrario, deba hacer todas las gestiones necesarias para hacerla efectiva (conf. esta Cámara, Sala de Feria, causa 3922/03 del 23.7.03; esta Sala, causa 6511/03 cit.).
La posición asumida por la accionada en autos importaría tanto como que el Estado Nacional, obligado principal a otorgar cobertura a las personas con discapacidad, con arreglo a los preceptos constitucionales en juego, podría desligarse de sus responsabilidades en esta materia, a través de un organismo dependiente de uno sus poderes.
Es por tal razón que, a pesar de no hallarse expresamente incluida en el régimen de la Ley Nº 23.660, la demandada igualmente se halla compelida a cumplir aquellos requisitos mínimos que la Ley Nº 24.901 impone a los agentes que integran el sistema de salud, en beneficio de todas las personas con discapacidad, posean o no cobertura social. Ello, pues dichos estándares mínimos son obligatorios para todos aquellos entes que tienen a cargo la prestación de servicios relacionados con la salud, y correspondiendo en última instancia al Estado Nacional, ser el garante de su cumplimiento (art. 4 de la Ley Nº 22.431, art. 3 -2° párr.- y art. 4 de la Ley Nº 24.901). Una interpretación contraria sería violatoria del espíritu que animó el dictado de la ley, pues otorgaría al Estado Nacional un derecho a incumplir -por intermedio de un organismo que depende de uno de los poderes que lo integran- una obligación que le es propia en razón del orden constitucional imperante”.
Lo anterior nos abre la puerta para discutir si el reintegro solicitado por la familia puede ser encuadrado dentro del umbral de derechos esenciales o cobertura mínima indispensable que debe prestar el Estado Nacional. Coincidiendo con la Corte, resulta necesario diferenciar la jerarquía de derechos y no parece ser que el derecho al costeo del tratamiento justifique un apartamiento del régimen general. Máxime cuando, si a partir de ello, la persona con discapacidad o su grupo familiar incurriera en una situación económica gravosa, puede solicitar el auxilio económico de la Obra Social y supletoriamente del Estado en virtud de lo establecido en el art. 33 de la Ley Nº 24.901, a saber: “ART. 33. Cobertura económica. Se otorgará cobertura económica con el fin de ayudar económicamente a una persona con discapacidad y/o su grupo familiar afectados por una situación económica deficitaria, persiguiendo los siguientes objetivos: a) Facilitar la permanencia de la persona con discapacidad en el ámbito social donde reside o elija vivir; b) Apoyar económicamente a la persona con discapacidad y su grupo familiar ante situaciones atípicas y de excepcionalidad, no contempladas en las distintas modalidades de las prestaciones normadas en la presente ley, pero esenciales para lograr su habilitación y/o rehabilitación e inserción socio-laboral, y posibilitar su acceso a la educación, capacitación y/o rehabilitación. El carácter transitorio del subsidio otorgado lo determinará la superación, mejoramiento o agravamiento de la contingencia que lo motivó y no plazos prefijados previamente en forma taxativa”.
El trasfondo económico de la exigencia del Certificado Único de Discapacidad [arriba]
La exigencia del certificado no surge de un capricho de los prestadores de salud, sino que buena parte de las prestaciones a las que pueden acceder las personas con discapacidad, a través del sistema único de prestaciones básicas para personas con discapacidad, poseen un sistema de reintegro regulado por la Resolución Nº 6080/03 del Ministerio de Salud de la Nación. Dicha resolución modifica el sistema de la Resolución Nº 400/99-APE, que establecía los requisitos para que los prestadores de salud requirieran el apoyo financiero para las prestaciones a las que acceden las personas con discapacidad.
A partir de las multas que surgen de la “Ley de cheques”, Ley Nacional Nº 25.730, y otros aportes especificados en el art. 2 del Decreto Nº 1277/2003 que reglamenta la Ley Nº 25.730, se constituyó el Fondo Nacional para la Integración de Personas con Discapacidad. Que tiene, entre varias finalidades, la de contribuir a financiar “(…) las prestaciones que se financian de acuerdo a lo establecido en el art. 7, incs. a), b) y e) de la Ley Nº 24.901”. Los incisos a los que hace referencia la norma anterior refieren a personas con discapacidad con obra social (inc. A), jubilados o pensionados (inc. B) y que no posean obra social o gocen de pensiones no contributivas (inc. E). Dichos fondos son hoy administrados por la ex-CONADIS, actual Agencia Nacional de Discapacidad.
Para poder acceder a los reintegros, los prestadores médicos deben seguir una serie de exigencias planteadas por la Resolución Nº 6080/03, entre la que destaca, conforme al inc. 1 del anexo, que deberán presentar el “certificado de discapacidad emitido de acuerdo a lo estipulado en la Ley Nº 24.901”. En síntesis, sin la presentación del certificado, la obra social no puede realizar el posterior pedido de reintegro a la Administración de Programas Especiales y corre por su costa con el tratamiento que realice la persona con discapacidad. Por lo que la omisión por parte de la familia del menor pone a la obra social en una situación especialmente gravosa, sin que medie explicación o justificación alguna en principio. La falta de presentación oportuna del CUD podría dificultar el recupero por parte de la obra social de las sumas.
Sin embargo, la posibilidad de obtener el reintegro no puede ser causal para denegar una prestación o un derecho, ya que no está garantizado por parte de la Administración de Programas Especiales (APE) el reintegro por las prestaciones que la Obra Social realice ni lo condiciona, así la legislación general en materia de discapacidad. La normativa es clarísima en cuanto a que la responsabilidad por brindar las prestaciones es exclusivamente de la Obra Social. Al respecto, consideramos relevante traer a colación lo previsto por la Resolución Nº 25.300/10-APE que establece en su ANEXO I punto IV que las obras sociales deben presentar declaraciones juradas, al solicitar reintegros detallando que:
“1.- La Obra Social (Nombre de la Obra Social) reconoce que el apoyo financiero peticionado, no es obligatorio para la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, que esta lo podrá otorgar según las posibilidades presupuestarias y razones de mérito, oportunidad y conveniencia, en tanto la Obra Social haya dado cumplimiento a las condiciones para su otorgamiento. La denegatoria o concesión parcial en ningún caso generará derecho alguno a favor de la Obra Social (Nombre de la Obra Social).
2.- La Obra Social (Nombre de la Obra Social) reconoce que es la única obligada frente al beneficiario, con el cual mantendrá incólume la vinculación, deslindando a la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, de toda responsabilidad, incluso si se le asignara prestador y/o proveedor, dicha asignación se tendrá por realizada por cuenta y orden expresa de la Obra Social (Nombre de la Obra Social)”.
En síntesis, la intervención favorable o no del APE no puede ser una excusa por parte de las obras sociales para brindar las prestaciones que requieran las personas con discapacidad. Consideramos especialmente relevante recordar el principio de solidaridad que consagró la corte en uno de sus precedentes que parecen no haber tenido en consideración para el dictado del fallo bajo análisis: "los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos" (conf. Corte Suprema, in re "Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/Estado Nacional", del 15.6.04; en igual sentido, doctrina de Fallos 322:2701 y 324:122).
La resolución del fallo [arriba]
La Corte en su considerando 7°, reprocha que: “el tribunal descartó la aplicación del estatuto de la obra social y concluyó en que el certificado no era más que una prueba adicional de la discapacidad que el niño padecía y de la que la demandada tenía conocimiento atento a su historia clínica, por lo que cabía prescindir de él frente a las restantes constancias de la causa para dar preeminencia al interés superior del niño”.
Como vimos anteriormente, la normativa aplicable, tanto el régimen general como el estatuto en particular de la Obra Social del Poder Judicial de la Nación, exige el certificado de discapacidad para que se reconozcan los derechos. La Corte hace la salvedad de que esta exigencia general puede ser desplazada cuando medie riesgo de vida, pero que tal extremo no se justifica para “un contexto en el que solamente se discute un reclamo de contenido patrimonial” (considerando 8°). Estableciéndose así una clara jerarquía de derechos que permite excepcionalmente el desplazamiento de la exigencia general.
La Corte sostiene en el mismo considerando que: “Si la exigencia se flexibilizara del modo propuesto por el a quo, la condición de discapacidad del afiliado dependería de la valoración discrecional -acertada o no- de las obras sociales, cuando el legislador en realidad optó por atribuir esa facultad a las autoridades pertenecientes al Ministerio de Salud de la Nación o a otras autoridades provinciales”. Entendemos que aquí radica el eje de la disyuntiva, si permitimos que surja responsabilidad de la obra social de forma retroactiva, o de cualquier otro sujeto obligado por alguna legislación que ampare a las personas con discapacidad; estamos abriendo la puerta a una Caja de Pandora que aporta un enorme grado de inseguridad jurídica y puede acarrear múltiples consecuencias indeseables.
Si bien resulta antipático desde el plano sensible reconocer que la decisión de la familia de no tramitar oportunamente el certificado resulte justificación suficiente para denegarle la restitución de los gastos incurridos, si extrapolamos la lógica jurídica de la pretensión a otros casos bien, podríamos terminar en una situación caótica e ineficiente desde una perspectiva del análisis económico del derecho, ya que habría una gran cantidad de información que, por falta de tramitación del certificado, los distintos operadores desconocerían y que después podrían encontrarse amparo, mediante situaciones distintas a las presupuestadas o anticipadas.
Todo lo anterior lleva a la Corte Suprema a fallar en contra de la pretensión de la familia, considerando que: “la obra social ajustó su conducta a lo preceptuado en las normas vigentes y no es posible imputarle incumplimiento a sus obligaciones. Los argumentos empleados en la resolución en recurso resultan a todas luces insuficientes para justificar el apartamiento al régimen jurídico vigente, máxime cuando este no ha sido tachado de ilegítimo. Por ello, se declara procedente el recurso extraordinario y se deja sin efecto la sentencia impugnada”.
Como regla general, consideramos que la Obra Social no puede aducir una mera omisión formal o administrativa para desconocer una situación que pudo acreditar por sí misma, mediante la auditoría médica correspondiente, cuando exista riesgo de vida o esté en juego la salud de la persona con discapacidad. Lo contrario implicaría habilitar una vía para que las Obras Sociales se evadan de sus obligaciones como parte fundamental del sistema de protección integral de los derechos de las personas con discapacidad, a partir de tecnicismos que de ninguna manera pueden servir para negar la situación objetiva, acreditable ex post de diversas maneras. Pero para el resto de los casos, consideramos que la omisión del trámite es causal suficiente para la denegatoria de derechos de menor jerarquía.
La elección de la familia de evitar el trámite por considerarlo, por la razón subjetiva que fuera, es un derecho que posee, ya que tramitar el certificado es facultativo. Pero esta decisión acarrea el riesgo de dejar a la persona con discapacidad con una tutela jurídica inferior y que, en casos como el visto, la persona o la familia deban responder económicamente ante situaciones que de otra manera, hubieran gozado del auxilio de las obras sociales y/o del Estado.
Este es solo un ejemplo de muchos que realzan la importancia de generar conciencia entre las personas con discapacidad y sus familias de la necesidad, de contar con el Certificado Único de Discapacidad vigente, a fin de poder contar con una red de seguridad social ante cualquier eventualidad. Esperamos que estas líneas contribuyan en ese sentido.
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